汇丰人寿拒赔惹争议 辩称客户投保前未如实告知

申请。该公司的立场已经很清楚告知给徐平：基于已收到的信息，我们的决定不会改变。

　　行业人士：第三方尽职存疑

　　客户在经保险公司同意后进行治疗，但治疗后却又无法理赔，汇丰人寿的这一做法是否合理?就此，《每日经济新闻》记者咨询了多位保险业内人士。

　　“客户如存在睡眠呼吸暂停(sleepapnoea)，未履行如实告知义务，保险公司拒赔正常。睡眠呼吸暂停(sleepapnoea)影响重大，足以影响保险公司承保。但是否应该拒保，应依据保险公司的核保评点手册予以逐项提供证据，如果累计积分达到了拒保范围，那么足以影响保险公司做出不同的核保决定。”一位中资寿险公司风险管理岗负责人对《每日经济新闻》记者表示。

　　同时，上述负责人认为：“在上述案例中，欧乐有可能没有就徐平的住院就诊情况做到尽职调查义务。”

　　12月21日，《每日经济新闻》记者致电欧乐，开始欧乐表示找不到该客户(资料)，经过协调，欧乐称查到了该客户(资料)，但不方便透露相关信息。

　　一位中欧合资保险公司资深核保经理解释，睡眠打鼾，学名即叫睡眠呼吸暂停综合症，只是程度不同而已。有时打鼾跟睡姿也有关的，侧睡有些人就不打鼾了。保险公司善于把东西说得奥妙点。一般打鼾是不会作为核保考量的，除非医生判定其具有相当的严重性。比如，需要开刀等。

　　该核保经理表示，判定客户是否“未如实告知”，刻意“误导”保险公司，主要是看其理赔的项目和“未告知事项”之相关性 ，客户申请理赔的项目和其未告知内容是否直接相关。

　　截止发稿前，徐平提供的医生陈述表示，本次就医跟以前的某些状况没有关联性。而汇丰人寿认为，徐平有腰背痛(lowerbackpain)症状多年，同时有鼻腔堵塞(nasalblockage)症状。

　　对此，另一位中外合资寿险公司核保部人士认为，徐平提供的医生陈述既然明确了本次手术跟以前的某些状况没有关联性，则保险公司应该提供比该医生更权威的证据(如医院医学委员会的认定)，方能推翻上述医生的结论。

　　按照2009年10月1日正式实施的新《保险法》规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

　　争议：是否如实告知谁来举证

　　某外资保险公司寿险行政部总经理王冬梅(化名)在接受《每日经济新闻》记者采访时表示：“客户投保时应该有投保单的健康问询，客户如果没有告知既有病症，人寿保险公司可基于客户投保前不如实告知的事实而解除合同。除非客户能证明代理人在投保过程中有失职行为，比如代签名或者代理人知道客户投保前有病而故意误导客户不作如实告知等事实，否则很难推翻保险公司的决定。”

　　不过，一位保险人士告诉记者，“目前我国对 ‘投保告知’采用的是‘询问告知’规则，因此被保险人只有在保险公司或其保险营销员询问具体问题时，才有告知的义务，并没有义务‘主动告知’。”

　　就此，徐平表示：“投保时，代理人并没有问起有无睡眠呼吸暂停的情况，只是说其身体条件不错，无须体检，还可以享受部分费用减免。”对此，《每日经济新闻》12月21日多次致电该代理人求证，但其电话处于无人接听或无法接通状态。

　　一位资深寿险核保人士认为：“我个人感觉是，客户的问题在于没有搞清其在投保过程中应尽的义务，当然，可能存在销售误导，保险公司的问题在于第三方机构的调查不完善及对于客户医生所给出的无关联性的意见无法更进一步给予解释和说明。同时，我个人感觉客户主观恶意不如实告知的可能性还是很低的，单纯因不如实告知直接要求客户解除合同并全额退还赔款，貌似有点激进。是否可以和客户进一步沟通协调解决?”