济南下月拟调整门诊规定病种报销起付线 记者谢永亮 摄(资料图片)

　　在新的医保年度即将开始(4月1日)之际，市人力资源和社会保障局拟调整职工基本医疗保险门诊规定病种(以下简称门规病种)的有关政策，按“保基本、保大病、可持续”的原则，建立差别支付机制，适当向大病倾斜，引导参保人合理就医，实现“小病进社区，大病按需进医院”。

　　病种扩大 平均报销比例达77.6%

　　据了解，自2002年济南市城镇职工基本医疗保险启动以来，为减轻慢性病人和重大疾病患者在门诊治疗阶段的个人负担，一部分门诊病种逐步被纳入统筹报销范围。门规病种由最初的5种，先后经过4次调整，扩大到目前的35种54个疾病。

　　截至目前，门规备案人员18.2万，占全部参保人员的11.9%。2012年参保人在全市各定点医疗机构发生门规病种医疗费用达到7.37亿元，其中医保统筹金负担5.72亿元，平均报销比例达77.6%。病种覆盖范围之广、享受待遇人数之多、支付比例之高位居全国前列。

　　医院起付标准8年未作调整

　　2005年至今，我市各级医院门规病种费用报销执行的起付线标准一直为400元，8年未作调整。起付线标准依据《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定，门诊规定病种的起付标准为本市上年度职工平均工资的6%，以2011年社会职工的平均工资为35436元计算，门规病种起付标准应为2126元。目前我市门规病种的起付线远低于此标准。

　　“所有医院都执行相同的起付线，势必造成参保人都选大医院、名医院，导致大医院人满为患、小医院相对冷清的局面”，某医疗机构医保负责人指出。据统计，2012年门规病人在我市三级定点医疗机构备案的有8.4万人，占所有定点医疗机构的46.2%，而实际发生医疗费用低于3000元的占52.5%，很大一部分患者是小病、常见病，且病情稳定、治疗规律，在低级别医疗机构或社区卫生服务机构完全可满足其医疗。

　　门规病种将向大病重病倾斜

　　目前执行的35种门规病种有重病、大病，包括恶性肿瘤、尿毒症、器官移植;也有很多慢性病、常见病，如糖尿病、高血压、慢性支气管炎、椎间盘突出等。有的需要医生有较高的诊疗技术，患者在高级别医院就诊更放心;有的则是多发病、常见病，在社区医院就诊就可以。从费用负担看，有的病种医疗费用较高，如某些大病患者年均统筹支出达几万元;某些患者费用则比较低，每年费用不到1000元。

　　“医疗保险基金是大家交的钱，在基金比较紧张的情况下，哪些病种该重点保障、优先保障，怎样分配好基金、做到最优配置，需要认真梳理和研究”，市社保局一负责人告诉记者，目前已对35种门规病种做了初步分类，正在进行专家论证和征求意见中，分类后，将在政策上向大病重病倾斜。

　　不同级别医院起付线将不同

　　市社保局该负责人介绍，新医保年度的有关政策调整方案正在进行论证中，并需征求多方意见。据悉，3月15日，市社保局专门召开由人大代表、政协委员、医疗机构代表、企业代表和市民代表参加的座谈会，会上大家提出很多意见，总体思路就是针对不同级别定点医疗机构，设立不同起付标准，有的医疗机构起付线标准会适当提高，有的会适当降低，对大病重病适当照顾，以此引导参保人合理就医，促进实现“小病进社区，大病按需进医院”。

　　“当然，解决大医院扎堆现象仅仅靠医保政策的调整还远远不够，医疗资源的合理配置、人们看病观念的转变都需要及时跟进”，该负责人表示。