纠结的美国医保：成本代价高 一度遭受抵制

者来看，有政府的，有商业保险公司的，有非营利机构的，也有公司自办的。从地域来看，有全国的，有各州的，甚至还有市、县自办的。从保险的方式和政策来看，更是千差万别的、五花八门。这样一种多样性和复杂性的优势是可供参保人有充分的选择余地，能较好地适应不同人群的不同需求，控制保险费用，提高服务质量。

　　但是多样性和复杂性带来的问题一方面是参保者难以选择保险和难以合理使用保险政策，造成参保和享受保险的困难;另一方面对保险市场运作、管理和监控也变得十分困难和复杂。其结果是各种保险代理机构、中介服务机构(如结算公司)应运而生，各种管理手段、技术复杂多样。从而造成保险环节增多，成本加大，进而造成保险费用上升。例如，据调查，美国各类医疗保险机构的管理成本都在保险费的20%左右 。

　　另外，美国的医疗保险制度还呈现出保险覆盖面不足，保障程度受限的问题。由于参加医疗保险的非强制性，保险公司对参保对象有一定的选择性，使美国没有任何医疗保险保护的人数在1997年达4340万左右，即约占人口的 16.1%;而穷困人群中的31.6%和儿童中的30% 左右没有医疗保险。尽管美国法律规定医院不得拒绝没有保险的人获得医疗服务，但是没有保险的人在获取医疗服务的便利程度、水平、时间上都会受到很大的限制。既便有保险的人群，由于保险种类的不同，在享受医疗服务的质量、水平、时间、以及个人负担费用上都会有很大的差别。因此，在美国这一世界上经济最发达的国家里，很多人获得合理的医疗卫生服务是有困难的或者是不足的，居民的一些基本健康指标仅排在世界的第十八位。

　　同样在美国的患者也面临着医疗费用高的问题。美国是世界上医疗费用最高的国家，2000年约11000亿美元，占美国GDP14% 左右。高额的医疗费用和市场机制，刺激了美国医疗卫生业的发展，使得美国的高新医疗技术，最新的医药产品，高水平的医疗服务一直处于世界的领先地位。但是由于医疗费用上涨过快、过高，造成医疗保险费用的不断上涨，成为政府、企业、个人的沉重经济负担，一些企业、个人只好降低保障的水平，甚至放弃保险。因而造成美国人获得医疗服务的总体水平反而是低的，实际的平均健康水平和平均医疗质量还低于许多发达国家，这与美国高额的费用极不相称。造成医疗费如此之高的原因是多方面的，但是自由市场式的医疗服务和保险体制不能不是主要原因。

　　一度遭受抵制

　　由于美国医疗保险制度的这种“例外性”和存在的问题，近二十年来要求改革的呼声越来越高，以至于成为了美国历届总统竞选的一个热门话题和重要的政府工作目标。当然由于前述的政治和文化的原因，广大美国普通老百姓所期盼的全民医疗保险制度看来还十分遥远。但是为了抑制越来越难以负担的医疗费用上涨和现有制度的一些弊端，美国在现有的医疗保险制度上还是进行了许多改革的尝试。其中发展最快的，并为医疗保险各方所逐步认可的医疗保险方式是所谓管理式医疗。

　　管理式医疗在美国还处发展之中，尚无公认的标准定义，其基本含义可以概括为：利用一定的组织和形式，把医疗保险的资金与医疗服务的组织和形式多种式样，最早出现的是“健康维持组织”后来较普遍的是“优先医疗服务提供者组织”较新出现，并发展最快的是“服务点计划”。尽管它们之间有一定差别，但都具有以下共同特征：

医疗保险机构同医疗服务的供给方通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构向医疗服务提供方支付相对固定的医疗