北京大病医保市场化呼之未出 政府主导全覆盖

　　政府主导全覆盖 试点引入商业保险模式

　　历经近一年半的酝酿，北京大病医保制度终于落地了，执行一步到位的策略，实现城乡居民大病医保全覆盖。然而，北京地区仍坚持政府部门经办，与“专业运作”的指导思路有所偏差，而试点引入商业保险模式仍未出台明确的方案。

　　大病赔付上不封顶

　　《北京市城乡居民大病保险试行办法》(以下简称《试行办法》)自元旦起正式实施，将约414万市民纳入大病保障范围内。这意味着从今年起北京市民基本医保报销后，个人负担超过上年居民平均收入的费用，将由大病医保基金再次进行赔付。具体而言，5万元以内报销比例为50%，5万元以上可报销60%。

　　值得一提的是，北京对大病医保赔付不设封顶线。此做法一经推出得到各界赞同，更有不少人呼吁在全国试行。不过，目前来看大部分地区出于对大病医保运行风险的把控，普遍设定赔付限额。如广东江门职工、居民大病医保最高分别可赔60万元、30万元;广东番禺大病医保报销上限为35万元;山东农村居民大病保险、贵州六盘水市新型农村合作医疗参合患者大病报销不得超过20万元，而此次北京则率先打破了这一报销上限的限制。

　　“对于是否设置封顶线的问题，政策出台前历经多个部门反复研究，最终决定不设封顶线，使大病患者能够尽可能多得一些经济补偿，减轻费用负担。”北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳介绍，鉴于大病医保不是普惠制度，是针对由于大病给家庭带来巨大负面影响的人群，对这些人而言，费用越高，对家庭影响越大。上不封顶的制度设计，旨在尽量减少因病致贫、因病返贫的发生。

　　对于2013年大病花销能否报销的疑问，北京医改部门相关人士解释，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人员2013年大病费用同样可以报销。不过目前具体的起付金额还未确定，将在统计部门公布本市2013年度有关数据后，再由市人保局和市卫生局另行分别发布。

　　三区县试点引入商保经营

　　根据《试行办法》，北京城镇居民大病保险由市人力资源和社会保障部门主管，市和区县医保中心负责经办;农村居民大病保险由卫生部门主管，各区县新农合管理部门负责经办。

　　值得一提的是，其中门头沟区、平谷区、密云县农村居民大病保险试点将由卫生部门和商业保险机构“共保联办”，据悉，将在双方合理控制商业保险机构盈利率的基础上确定具体协议条款，与全市的保障政策统一。

　　“共保联办”最先试用于新农合领域，并在平谷区最先推广，具体操作上由市、区县、乡镇和个人缴纳，形成家庭账户，平谷区政府负责新农合基金的筹资工作，筹资总额的50%划交人保健康北京分公司作为保费，人保健康按50%的比例承担新农合补偿责任。

　　人保健康一位负责人对此表示，“共保联办”模式通过引入商业保险机构，不仅可以降低行政成本，解决经办机构信息系统、专业结构受限等问题，有效提高基金的运行效率，更使诊疗行为得到规范，也将尽可能防范乱取药现象，降低赔付成本。

　　一位知情人士向北京商报记者透露，近两年平谷区通过政企合办的“共保联办”经办管理模式共为全区减少医疗费用支出8000余万元，其中政府财政减少支出4000余万元，参合农民减少医疗费用支出4000余万元， 农民人均减少医疗费130元。而且保险公司经过两年的经营目前已实现保本微利。

随着收效的显现，该模式去年又向密云县、门头沟区加以推广，目前已覆盖三区县的52万农村人口。据悉，预计今年还将开拓2-3个区县。保监会也表示要积极推广“共保联办