健康保险精耕细作重惠民

　　1月31日，2024年度“北京普惠健康保”投保入口关闭，数据显示共有423万人参保。参保人数创出历史新高，显示出老百姓对健康保险的投保热情。记者调查发现，近年来以“惠民保”、百万医疗险、重疾险等为代表的健康保险正受到越来越多消费者的青睐。健康保险能够给老百姓带来哪些保障，业务发展还有哪些提升的空间?对此，记者进行了采访。

　　健康保险是按照保险合同约定，为被保险人的医疗、康复等提供保障的人身保险产品，不少消费者的人生第一张保单正是健康险保单。中国保险保障基金有限责任公司发布的2023年四季度中国保险消费者信心指数为65.3，其中，人身险消费者信心指数和财产险消费者信心指数分别为65.8和64.9，分别处于信心较强区间和信心平稳区间。

　　减轻就医负担

　　统计数据显示，保险业近年来积极承办城乡居民大病保险，目前有21家保险公司在全国承办城乡居民大病保险业务，10年来已赔付超7000万人。在具体承办过程中，保险公司通过多种创新形式，不仅减轻了参保患者高额医疗费用负担，还方便了当地居民报销就医费用。

　　记者了解到，浙江金华市2018年推出“选缴保费法”大病保险制度，2022年更名为金惠保，由中国人寿寿险公司金华分公司承办。金惠保增加“选缴”模块——每份100元，居民最多可选缴3份。因此，金华的大病保险选缴制度有了“惠民保”的自愿、普惠的特点。金华市医疗保障局相关负责人介绍，选缴保费的优势显而易见——一是起付线6000元，省内最低。金华市民如果患病住院，在基本医保报销后只要超过6000元，就进入金惠保报销范畴，且上不封顶。二是不设门槛。无论是健康人群还是已经生病住院的人群都可以参保，且不同年龄保费一致。三是打破了医保药品目录限制。报销范围扩大到因病施治所需的全部“国药准字”和“国药进字”药品，医用材料扩大到因病施治所需的医保目录内全部超适应症和超限额医用材料。截至2023年9月底，金华市金惠保报销金额20万元以上的参保人超过1700人。

　　在福建莆田，为了方便居民就医报销，当地成立了城乡居民合作医疗服务中心，承办莆田市政策性健康保险和基本医保经办业务。据悉，当地在6个行政服务中心、15个乡镇(街道)便民中心设置服务窗口;在16个二级及以上医院设驻院医保服务站，医保服务窗口实现全市范围内“一窗受理、集成服务”。条件成熟的社区邻里中心也设有服务窗口，把医保服务延伸到“最后一公里”，实现“零距离”服务。中国人寿寿险公司莆田分公司总经理何鑫介绍，公司不断提升健康险专业管理能力，加强健康险核心能力建设，积极参与各类医保经办服务。同时，公司从传统的“单一支付方”向“全流程管理服务”角色转变，横向沿患者健康旅程、纵向沿医疗服务网络延伸，为客户提供全生命周期健康管理服务。

　　相关监管规定持续完善也成为健康保险不断发展的重要保障。记者采访了解到，根据城乡居民大病保险相关监管规定，监管机构持续对大病保险资质名单进行动态调整，及时将符合条件且有意愿参与大病保险业务的保险公司纳入资质名单，将不再符合经营资质的保险公司调整出名单，有效推动了大病保险制度平稳有序运行。

　　持续提升普惠性

　　2015年以来，超过260款城市定制型商业医疗保险产品在29个省份落地。由于保费低、保额高、投保限制少，这类商业健康险也被称为“惠民保”。2021年，原中国银保监会在印发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》时提出，鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设，有效发挥市场机制作用，对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求，保护好保险消费者合法权益，满足人民群众多样化个性化医疗保障需求。

　　“北京普惠健康保”自2021年首次推出以来，紧密衔接北京市基本医疗保障，累计服务超650万市民。此外，2024年度“北京普惠健康保”支持医保个人账户余额缴费。投保人办理个人账户家庭共济后，还可使用医保个人账户余额为正常享受北京医保待遇的配偶、父母及子女投保缴费，实现一人缴费保全家。

　　2023年6月，上海“沪惠保”发布理赔成绩单，上线两年来覆盖近1400万人次，累计赔付超11亿元，惠及42万人次。这样的理赔成绩也使得公众对“沪惠保”的投保续保热情不减。截至2023年7月底，2023年度“沪惠保”参保人数已突破600万，在各大城市中遥遥领先。

　　复旦大学与腾讯微保联合推出的《2023惠民保健康发展十问十答报告》认为，“惠民保”的未来发展形态有望进一步实现人群细分和险种创新。依托“惠民保”的基础版和商业健康险公司的升级版，未来的产品会有更多元化的选择。另有市场研究机构统计，经过多年的高速发展，商业健康险已积累了近2万亿元的长期健康险责任准备金，对减少公众后顾之忧、释放消费潜力、推动经济发展发挥了重要作用。作为基本医疗保险的补充，商业健康保险日益满足公众多层次、多样化的健康保障需求。

　　各地也积极探索新的产品服务。2023年1月，山东青岛市启动了补充工伤保险与伤养服务相结合的新型工伤保障制度。据了解，人保健康青岛分公司为此专门成立了一支新型工伤保障项目专业服务团队，目前已有23人。人保健康青岛分公司相关负责人告诉记者，公司共设立11个补充工伤保险经办窗口，派驻14名窗口服务人员，负责项目专线接听、现场业务咨询办理等。截至2024年1月底，全市总参保人数达10.2万人，实现了对不同业态劳动者的全覆盖。基本工伤补充保险人数达5.55万人，占总参保人数的54.42%，职业伤害保险人数达4.65万人，占总参保人数的45.58%。从企业规模看，1163家参保企业中，员工人数在100人以下的小微企业有1036家，占比为89%。

　　拓展服务边界

　　据不完全统计，目前已有170多家保险公司开展商业健康保险业务，在售产品超过5000个。商业健康险从最初的只能提供住院费用报销和重大疾病赔付，拓展到健康管理、协助就医、疾病预防等多个领域。中国人保、中国平安、中国太保等大型保险集团纷纷成立健康险公司，对已经推出的产品持续迭代升级，新产品类型不断出现。

　　2024年1月，众安保险“尊享e生2024”百万医疗险上线。记者在采访中了解到，迭代后的产品在医院、特药、疗法、服务上实现了四重扩展。尤其在服务方面，专门打造统一服务入口，疑似重疾和确诊重疾的患者可以通过“重疾直通车”获得一对一的重疾服务管家。众安保险健康险业务相关负责人介绍，“尊享e生”系列百万医疗险产品已陪伴用户走过9年，完成第24次迭代，累计服务用户数超7200万。本次迭代打破了医疗机构公立、民营的壁垒，将医保定点的68家民营医疗机构也纳入保障范围，覆盖19个省份，能够给患者就医提供更多便利。

　　业内人士认为，健康保险与健康管理具有天然的契合度，保险公司提供健康管理服务，通过预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复，可以降低疾病发生率、提升健康水平，丰富健康保险业务内涵，促进健康服务资源的合理使用，优化健康服务资源的配置与整合。

　　日前，国家金融监督管理总局人身保险监管司通报了2023年度人身保险产品情况。其中，9家公司因丰富了产品供给受到表扬。总的来看，人身险行业积极开发满足消费者多元化保险保障需求的人身保险产品，供给不断丰富，种类日益齐全，经济减震器和社会稳定器功能持续发挥。如：太平洋人寿推出重疾一体化风险解决方案，从预防、诊断、治疗、康复4个阶段为客户提供全方位服务;人保健康开发新款长期护理保险，为达到约定护理状态的被保险人提供可选的护理服务;平安人寿针对新市民提供“医疗费用支付+就医服务”一体化的医疗保险产品，提供全流程的医疗保障和住院服务。

　　多位业内人士表示，监管机构和行业协会可以通过多种方式支持引导保险公司不断提高专业能力，在推动健康保险与健康管理更好融合发展的同时，积极研究拓宽可结合健康管理服务的保险产品范围的可行性和路径。 □ 本报记者 于 泳

作者：于 泳   编辑:赵英宏   值班主任：刘克