医保如何避免“穷人吃亏”

益。”

　　忽略“收入差异”

　　医保起付标准“一刀切”影响公平性

　　为了控制医疗费用支出，我国的医疗制度设计了4种控制方法，即起付标准(起付线)、自付比例(统筹基金支付比例)、最高支付限额(封顶线)和药品目录。从我国各个地区的制度实践来看，基本没有基于患者的收入水平差异而设计不同的起付线、自付比例以及封顶线。“从人均年保险医疗费金额来看，低收入群体确实明显低于中高收入群体，但主要原因是低收入群体对医疗保险制度的利用率明显低于中高收入群体。导致低收入群体制度利用率低的原因，不是在我国的医疗保险制度设计中对不同收入群体进行了区别对待，恰恰相反，即在制度设计中忽略了‘收入差异’这一因素。”

　　路军说，起付线的设计，通常是按照绝对数额确定起付标准，这种做法可以使医疗机构简化操作、提高效率，但是从患者的收入水平这一角度来看，这种设计则影响了公平性。不同的收入群体对这一绝对数额的敏感度是不一样的。对于一些高收入群体来说，门槛相对较低，缺乏制度约束力;而对于低收入群体来说，门槛则相对过高，由于可能无法负担自付部分，因而不得不抑制医疗服务需求。“根据医疗保险制度的公平性原则，在一个公平的制度之下，有同等需求的人应该能够有同等的机会获得医疗服务，这也被称为医疗保险的横向公平。因此，从横向公平的角度出发，起付标准应当按照个人年工资收入或退休金的一定比例来确定，而不是按照某一绝对数额来确定。”路军说，支付比例的设计上也存在同样问题，即通常考虑了医疗机构等级的差异、在职和退休的差异，而没有考虑收入水平的差异。因此，基于公平性的考虑，也应该依据不同的收入水平设计不同的支付比例。封顶线的设计上，也应该摒弃“统一最高支付限额”的做法，基于“纵向公平”的原则，综合考虑不同群体的健康水平和医疗需求来设计有针对性的最高支付限额。

　　公费医疗成壁垒

　　不缴费，报销比例和额度反而更高

　　我国现行的医疗保障制度是一个多层次、多元化的制度体系，但缺乏统一性和普惠性的制度设计，存在制度层面孤岛现象。因此，在不同的群体之间存在不公平现象。

　　从层次上来看，我国医疗保障有3个层次的制度，即福利层次、保险层次和救

　　助层次。公费医疗制度算是一种福

　　利层次的医疗保障制度;保险

层次则有三大板块组成，即城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本养老保险制度和新型农村合作医疗制度，三个板块相互隔离，缺乏协调;救助层次的医疗保障制度包括农村医疗救助制度和城镇医疗救助制度。这种多元的制度分割，不仅影响了公平性，也影响了制度效率。“相对于职工基本医疗保险和居民医疗保险，公费医疗不但个人不需要缴费，而且报销比例和报销额度通常都远远高于其他医疗保险制度。不同的福利制度设计必然会在不同的社会群体间带来社会不公现象，客观上必然会加剧已比较严重的收入不公现象。”有关专家表示，公费医疗制度还存在筹资渠道单一、缺乏费用分担机制和共济机制、缺乏对“过度医疗消费”的约束机制等弊端。因此，早在1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中就要求机关事业单位参加基本医疗保险制度，但是直到现在仍然有些地区保留了公费医疗制度。从近年来的医疗保障费支出来看，行政事业单位医疗经费不但在全社会医疗保障经费中占比较高，而且其经费总额也还在逐年增加。因此，医疗保险制度的改革必须破除公费医疗制度壁垒。