医保如何避免“穷人吃亏”

　　改革方向

　　从“保大病”起步 向“保小病”延伸

　　目前在医疗保险领域存在“保大病”还是“保基本”的争论。我国现行的城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度都是采取的“保大病”的原则，但无论是从制度公平性还是从制度效率性来看都存在一些问题。尽管以大病为主的制度设计可以有效降低居民因病致贫和因病返贫的比率，但是真正影响我国居民健康水平的是常见病和多发病。“保基本要有规范的依据、明确的界限和操作性的管理办法方可落实，减轻个人负担并不等于提高统筹基金报销比例，也不是个人负担越轻越好。”济南市人社局工作人员告诉记者，“三二一”(三个目录、两个定点、一个结算办法)和“三条线”(起付线、共付段、封顶线)应该成为保基本的依据和抓手。“三个目录之内的就是保基本，之外的就不是。‘三条线’要定得科学，能充分发挥保障绩效，形成在社区能看的病就不去大医院、能看门诊的就不去住院那样一种格局。”《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平，实现社会互助共济。“我国基本医疗保障筹资水平比较低，既保大病又保小病还难以兼顾。同时，从大多数群众的经济水平看，普通门诊的医疗费用一般都可以承受，而大病住院费用是医疗负担的主要部分，也是造成群众因病致贫、因病返贫的主要原因。在这种情况下，重点保大病可以最大限度地发挥医疗保障的互助共济作用，是‘雪中送炭’。从另一方面看，一些慢性病需要长期门诊治疗，累计下来的费用也很高。因此，在提高大病报销水平和保障能力的基础上，将逐步把对群众造成较大负担的慢性病等门诊费用纳入统筹范围，并鼓励有条件的地区扩大门诊费用报销范围和比例。”

　　据济南市人社局工作人员介绍，2013年3月，遵循基本医疗保险“保基本、保大病”的原则，以保障基本医疗保险基金的可持续运行为出发点，市人社局对城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理进行了相应调整完善。目前，我市已选择了50个医疗费用较高的危重病试行定额弹性结算。

　　建立更加公平可持续的社会保障制度。整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。

　　深化医药卫生体制改革。统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。

　　改革医保支付方式，健全全民医保体系。加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度。

　　允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。

　　——— 十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》摘录

　　业内声音

　　医保最终统一整合为“国民健康保险制度”

　　路军(山东财经大学公共管理学院劳动与社会保障教研室主任)：人人享有健康是普适性的医疗卫生事业发展的基本方向，但要循序渐进。我国医保制度改革既取得了瞩目的成就，也仍然存在一些突出的问题。其中制度的碎片化以及由此带来的公平性问题，仍然存在的“看病难”、“看病贵”问题都是比较突出的问题。所以，当前我国医疗保险制度改革也要优先解决这些突出问题。

首先，要摒弃当前多元制度体系中的不合理的制度分割标准，如户籍标准、身份标准等，实现制度的整合。在职工医疗保险制度方面，把机关事业单位公费医疗制度和企业职工基本医疗保